Заявление о выдаче справки

Форма 2

Медицинские услуги оказаны супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу)

Если медицинские услуги оказаны лично вам - Форма 1

Налогоплательщик

Выберите тип документа, удостоверяющего личность налогоплательщикаИНН налогоплательщикаДругой документ, удостоверяющий личность налогоплательщика

ФИО налогоплательщика*

Дата рождения*

Налоговый период (год)*

Ваш номер телефона*

.

Пациент

Медицинские услуги оказаны*
супруге (у)сыну (дочери)матери (отцу)

Выберите тип документа, удостоверяющего личность ИНН пациентаДругой документ, удостоверяющий личность пациента

ФИО пациента*

Дата рождения пациента*

Прошу направить справку в электронный сервис ФНС России «Личный кабинет налогоплательщика Физического лица»

Отправляя данную форму, даю свое согласие на сбор и обработку персональных данных лиц, указанных в данном заявлении, уполномоченными сотрудниками ООО «МЦ «СЕМЕЙНЫЙ ДОКТОР» (ИНН 2901118393). Подтверждаю, что все персональные данные лиц, указанных в данном заявлении, предоставляются с их добровольного согласия. Запрашивая справку в целях получения налогового вычета на лечение ребенка в возрасте от 19 до 24 лет, настоящим гарантирую, что ребенок является обучающимся по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность. Ознакомлен с политикой отработки персональных данных