Справка для налоговой

Налогоплательщик

ФИО налогоплательщика*

Дата рождения*

ИНН

Налоговый период (год)*

Документ, удостоверяющий личность (При отсутствии ИНН)

Наименование документа
Серия
Номер

Дата выдачи документа

Медицинские услуги оказаны*
мнесупруге (у)сыну (дочери)матери (отцу)

Ваш номер телефона*

.

Пациент (если налогоплательщик и пациент разные лица)

ФИО

Дата рождения

ИНН

Документ, удостоверяющий личность (При отсутствии ИНН)

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи документа

Отправляя данную форму даю свое согласие на сбор и обработку моих персональных данных уполномоченными сотрудниками ООО «МЦ «СЕМЕЙНЫЙ ДОКТОР» (ИНН 2901118393). Ознакомлен с политикой отработки персональных данных

Подписывая настоящее заявление я подтверждаю, что все персональные данные третьих лиц указанные в заявлении я предоставляю с их добровольного согласия. Запрашивая справку в целях получения налогового вычета на лечение ребенка в возрасте от 19 до 24 лет, настоящим гарантирую, что ребенок является обучающимся по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность.